«ԱՐՄԵՆԻԱ ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ
ԳԼԽԱՎՈՐ ՏՆՕՐԵՆ Ա.ԴԱՂՈՒՆՑԻՆ

ՀԱՏՈՒՑՄԱՆ ԴԻՄՈՒՄ
ԱՎՏՈՄԵՔԵՆԱՆԵՐԻ ԿԱՄԱՎՈՐ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ	
Անուն, ազգանուն		
Հաշվառման հասցե		
Փաստացի հասցե 		
Բանկային հաշիվ		
Էլ.փոստ		
Հեռախոս		
ՇԱՀԱՌՈՒ	
Անվանում		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՎԿԱՅԱԳԻՐ	
Սերիա, համար		
ՎԱՐՈՐԴ	
Անուն, ազգանուն		
Անձնագրի տվյալներ		
Վարորդական վկայականի համար, կարգ, տրման ամսաթիվ, ժամկետ		
ԱՎՏՈՄԵՔԵՆԱ	
Մակնիշ		
Թողարկման տարեթիվ		
Պետ. համարանիշ		
ԱՎՏՈՄԵՔԵՆԱՅԻ ՍԵՓԱԿԱՆԱՏԵՐ	
Անվանում		
Արդյոք առկա՞ է վարձակալության պայմանագիր`                         ԱՅՈ             ՈՉ	
Արդյոք գրավադրվա՞ծ է ավտոմեքենան՝                                 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա նշեք գրավառուի/վարկառուի տվյալները		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐԱԿԱՆ ՊԱՏԱՀԱՐ	
Ամսաթիվ, վայր		
Համառոտ նկարագրություն	

	
Պատահարի սխեմա

	
ՊԱՏՃԱՌՎԱԾ ՎՆԱՍ	
Համառոտ նկարագրություն		
Վնասի նախնական գնահատված մեծություն		
ԱՐՁԱՆԱԳՐՎԵ՞Լ ԵՆ ԱՐԴՅՈՔ ՊԱՏԱՀԱՐԻ ՄԱՆՐԱՄԱՍՆԵՐԸ ՈՍՏԻԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ԱՇԽԱՏԱԿՑԻ ԿԱՄ ԱՅԼ ԻՐԱՎԱՍՈՒ (ԼԻԱԶՈՐՎԱԾ) ՄԱՐՄՆԻ ԿՈՂՄԻՑ՝	
 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա ո՞ր մարմնի կողմից		
Եթե «ՈՉ», ապա նշեք պատճառը		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՂԻՆ ԱՆՀԱՊԱՂ ՀԱՅՏՆՎԵ՞Լ ԷՐ ՏԵՂԻ ՈՒՆԵՑԱԾ ՊԱՏԱՀԱՐԻ ՄԱՍԻՆ ՏԵՂԵԿԱՑՄԱՆ ՓԱՍՏԸ ՀԱՎԱՍՏՈՂ ՈՐԵՎԷ ՄԻՋՈՑՈՎ	
 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա նշեք թե ինչպե՞ս (օր.՝ ո՞ր հեռախոսահամարից և ո՞ր հեռախոսահամարին եք զանգահարել)		
Եթե «ՈՉ», ապա նշեք պատճառը		
ՍՈՒՅՆ ԴԻՄՈՒՄՈՎ ՆԵՐԿԱՅԱՑՎԱԾ ՊԱՏԱՀԱՐԸ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐԱԿԱՆ ՃԱՆԱՉՎԵԼՈՒ (ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՂԻ ԿՈՂՄԻՑ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐԱԿԱՆ ՀԱՏՈՒՑՈՒՄԸ ՎՃԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ ԸՆԴՈՒՆԵԼՈՒ) ԴԵՊՔՈՒՄ ՀԱՏՈՒՑՄԱՆ ԵՆԹԱԿԱ ԳՈՒՄԱՐԻ ՎՃԱՐՄԱՆ ԿԱՐԳԸ	
Փոխանցումով, դեպքի հետ կապված Շահառուի կողմից գրավոր ներկայացված կարգով և բանկային վավերապայմաններին համապատասխան:	
ԼՐԱՑՈՒՑՒՉ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ	

	
Հաստատում եմ, որ սույն դիմում-հայտարարությամբ ներկայացված են ինձ հայտնի բոլոր փաստերը, որոնք ճիշտ են և համապատասխանում են իրականությանը, չկան միտումնավոր կեղծումներ, հակառակ դեպքում, տեղեկացված եմ, որ կզրկվեմ ապահովագրական հատուցում ստանալու իրավունքից: Միաժամանակ գիտակցում եմ, որ առանց «ԱՐՄԵՆԻԱ  ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ-ին  տեղեկացնելու  ավտոմեքենայի հետ ոչ մի գործողություն (այդ թվում` նորոգում) չպետք է իրականացվի, հակառակ դեպքում տեղի ունեցածը չի ճանաչվի որպես ապահովագրական պատահար:
Պարտավորվում եմ Ավտոտրանսպորտային միջոցների կամավոր ապահովագրության կանոններով սահմանված փաստաթղթերը ներկայացնել սույն դիմումի ներկայացման օրվանից 2 ամսվա ընթացքում: Գիտակցում եմ, որ այդ ժամկետում փաստաթղթերը չներկայացնելու կամ սահմանված ժամկետը երկարաձգելու մասին գրավոր միջնորդություն չներկայացնելու դեպքում (այն դեպքում, երբ իմ կողմից ներկայացվի սահմանված ժամկետը երկարացնելու մասին գրավոր միջնորդություն փաստաթղթերի ներկայացման խոչընդոտների կամ այլ պատճառաբանությամբ, ապա Ապահովագրողը ելնելով տվյալ գործի հանգամանքներից կարող է այդ ժամկետը երկարաձգել մինչև 6 ամիս ժամկետով), «ԱՐՄԵՆԻԱ  ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ-ն իմ կողմից ստանձնած պարտավորությունները չկատարելու կամ ոչ պատշաճ կատարելու հիմքով կմերժի ապահովագրական հատուցման վճարումը, սահմանված ժամկետը լրանալուց հետո 5 օրվա ընթացքում:
Տեղյակ եմ նաև, որ սույն դիմում-հայտարարության լրացումը ապահովագրական պատահարի ճանաչում չի հանդիսանում:	
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ ԿԱՄ ԼԻԱԶՈՐՎԱԾ ԱՆՁ (ՎԱՐՈՐԴ)`	

                                                                                                 /                                  /			անուն, ազգանուն, հայրանուն				ստորագրություն

«       »                          202_ թ.